ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 13                                                                               РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця у разі її смерті, оголошення її померлою або визнання фізичної особи – підприємця безвісно відсутньою

I. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                серія 	

                                    номер 	

	

	

ІІ. Підстава для проведення державної реєстрації припинення підприємницької діяльності фізичної особи – підприємця у разі її смерті, оголошення її померлою або визнання фізичної особи – підприємця безвісно відсутньою (необхідне відмітити)	

Нотаріально засвідчена копія свідоцтва про смерть фізичної особи	

Довідка органу реєстрації актів цивільного стану про смерть фізичної особи	

Документ про підтвердження факту смерті фізичної особи – підприємця відповідно до законодавства України	

Судове рішення про оголошення фізичної особи – підприємця померлою	

Судове рішення про визнання фізичної особи – підприємця безвісно відсутньою	

	
III. Відомості про особу, яка призначена управителем майна фізичної особи – підприємця, указаної у судовому рішенні про оголошення фізичної особи – підприємця померлою або визнання фізичної особи – підприємця безвісно відсутньою
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                             серія 	

                                   номер 	

	

	

Місце проживання фізичної особи, яка призначена управителем майна фізичної особи – підприємця:

УКРАЇНА	
	
                                                                                                           або громадянство (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                     Автономна Республіка Крим 	

Район області	
	
                                                                Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                             Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                               Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

      Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Картку заповнив ___________________________________________________________________________________________
                                                   (прізвище, ініціали)                                                  (підпис)                              (дата)