ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 11                                                                               РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації змін до відомостей про фізичну особу-підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	

І. Відомості про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                         серія 	

                                   номер 	

	

	

ІІ. Перелік змін, що вносяться до відомостей про фізичну особу – підприємця, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити)

Зміна реєстраційного номера облікової картки платника податків (у випадках, установлених законом)	

Зміна паспортних даних (у випадках, установлених законом)	

Зміна прізвища, та/або імені, та/або по батькові фізичної особи – підприємця	

Зміна громадянства фізичної особи – підприємця	

Зміна місця проживання фізичної особи – підприємця	

Зміна видів діяльності, що здійснює фізична особа – підприємець	

Зміна додаткової інформації про фізичну особу – підприємця	

	

ІІІ. Відомості про фізичну особу – підприємця з урахуванням змін
	
Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                             серія 	

                                  номер 	

	

	

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

По батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання фізичної особи – підприємця:	

УКРАЇНА	
	
                                                                                                        або громадянство (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                Автономна Республіка Крим 	

Район області	
	
                                                        Район міста	
	
                    Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                             Селище міського типу	
	
                   Селище	
	
                                   Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

  Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	

*Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
 мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  ___________________________________________________________________________________________
                                                               (прізвище, ініціали)                      (підпис)                                        (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 11

Види діяльності фізичної особи – підприємця
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	
Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця	
Зв’язок з фізичною особою – підприємцем	
Телефон 1                                                                                                        Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                  Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
IV. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру (потрібне відмітити)	
Видати заявнику 		                                                                                                           Поштове відправлення		

Сторінки			картки заповнив __________________________________________________________________________	
                                                                             (прізвище, ініціали)                           (підпис)                         (дата)