ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 5                                                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про створення відокремленого підрозділу юридичної особи

І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців 
	
Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

ІІ. Відомості про створений відокремлений підрозділ юридичної особи* 
	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата створення відокремленого підрозділу юридичної особи (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи
УКРАЇНА 	
	
                                                                                                          або країна резидентства 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                    Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                                     Район міста	
	
              Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                              Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                   
Будинок	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення**	

	

	

№	

	

	
*Якщо створюється більше одного відокремленого підрозділу, заповнюється відповідна кількість аркушів реєстраційної картки форми 5.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив______________________________________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ініціали)                            (підпис)                                   (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 5

Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД 
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, 
вважається основним)	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зв’язок з відокремленим підрозділом юридичної особи
	
Телефон 1                                                                                                  Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                       Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Сторінки			картки заповнив __________________________________________________________________________	
                                                                                             (прізвище, ініціали)                               (підпис)                           (дата)