ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011 №  3178/5
Форма 4                                                                                  РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
про внесення змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців
     - діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками) 

     - діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України

І. Відомості про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)*

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II. Перелік змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (необхідне відмітити)

Зміна місцезнаходження юридичної особи	

Зміна керівника юридичної особи	

Зміна відомостей про керівника юридичної особи	

Зміна фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або  розпорядчих документах)	

Зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори (згідно з відомостями, що містяться в установчих або  розпорядчих документах)	

Зміна видів економічної діяльності видами економічної діяльності з їх переліку, зазначеними у статуті юридичної особи	

Зміна повного найменування юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна відомостей про органи управління юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна розміру статутного або складеного капіталу юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна складу засновників юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту	

Зміна видів економічної діяльності юридичної особи, яка діє на підставі модельного статуту 	

Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків, якщо юридична особа діє на підставі модельного статуту	

Зміна додаткової інформації про юридичну особу	

Зміна відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи	

	

*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.

Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________
                                                        (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4

III. Відомості про юридичну особу з урахуванням змін
	
Повне найменування юридичної особи*
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Місцезнаходження юридичної особи**

УКРАЇНА	
	
                                                                    Область	
	
                                    Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                                    Район міста	
	
                     Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                 Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                   Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Будинок	

	
	
Корпус	

	

  Тип приміщення***	

	

	

№	

	

Розмір статутного (або складеного) капіталу (грн.)*	

	

	

	

	
,	

	
*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в установчих, розпорядчих документах або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
** Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив ____________________________________________________________________________________
                                                        (прізвище, ініціали)                                         (підпис)                                        (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами*, — про керівника юридичної особи
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                              Зміна відомостей про керівника	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори *(**)
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                          Зміна відомостей про особу 	

	

Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори *(**)
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                         Зміна відомостей про особу 	

	

Відомості про органи управління юридичною особою 

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні уповноваженого органу юридичної особи або в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту. 
**Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 4.

Сторінку заповнив_______________________________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ініціали)                                               (підпис)                                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4

Склад засновників юридичної особи*
	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                    або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                                Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                  Район міста	
	
                        Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

   Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

Включено до складу	
	
                         Виключено зі складу	
	
                Зміна відомостей про засновника 	

	
Повне найменування** або прізвище, ім’я, по батькові засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків) засновника***	

	

	

	

Місцезнаходження (місце постійного проживання) засновника
УКРАЇНА	
	
                                                  або країна резидентства, або громадянство засновника (країна)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                               Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області	
	
                                                                 Район міста	
	
                         Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                               Селище міського типу	
	
                    Селище	
	
                                      Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн.)**	

	

	

	

	
,	

Включено до складу	
	
                        Виключено зі складу	
	
               Зміна відомостей про засновника  	

	

*Якщо засновників більше двох, заповнюється відповідна кількість аркушів четвертої сторінки реєстраційної картки форми 4.
**Зазначається згідно з відомостями, що містяться в рішенні засновників (учасників) юридичної особи, які діють на підставі модельного статуту.
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив  ______________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                              (підпис)                           (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4

Види економічної діяльності юридичної особи
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків.
Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	

	
 Додаткова інформація про юридичну особу	
Телефон 1                                                                                                              Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                         Адреса сторінки в Інтернеті

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Сторінку заповнив______________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                              (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4

III. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Ідентифікаційний код відокремленого підрозділу	

	

	

Повне найменування відокремленого підрозділу 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

IV. Перелік змін до відомостей про відокремлений підрозділ юридичної особи

Зміна повного найменування відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна відомостей про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна видів економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи	

Зміна додаткової інформації про відокремлений підрозділ	

	

V. Відомості про відокремлений підрозділ юридичної особи з урахуванням змін
	
Повне найменування відокремленого підрозділу юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Місцезнаходження відокремленого підрозділу юридичної особи

УКРАЇНА 	
	
                                                                                                                      або країна резидентства 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область 	
	
                                                                                                            Автономна Республіка Крим 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області 	
	
                                                                     Район міста	
	
                   Поштовий індекс	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
                                                   Селище міського типу	
	
                     Селище	
	
                                  Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                                                   
Будинок	

	
	
Корпус	

	

   Тип приміщення*	

	

	

№	

	

	
Відомості про осіб, які мають право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи на підставі довіреності, у тому числі підписувати договори, — про керівника відокремленого підрозділу юридичної особи	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

 Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Зміна керівника	
	
                                                                        Зміна відомостей про керівника	

	
*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив____________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ініціали)                                  (підпис)                              (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 4 

VI. Види економічної діяльності відокремленого підрозділу юридичної особи 
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД
	
Вкл.	
Викл.	

	
	
.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	

.	

.	

	

	

	

	

	

	

	

	
Додаткова інформація про відокремлений підрозділ юридичної особи 	
Телефон 1                                                                                                              Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

Факс                                                                                     Адреса сторінки в Інтернеті                                                                                              

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

VII. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичної особи (потрібне відмітити)

Видати заявнику 	
	
                                                                                                             Поштове відправлення	

	

Сторінки								картки заповнив ___________________________________________________________	
                                                                                                                (прізвище, ініціали)                       (підпис)                            (дата)